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大咖视角:从胃肠道安全性,谈氯吡格雷与阿司匹林的药物选择

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发表于 2020-10-27 03:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
大咖视角:从胃肠道安全性,谈氯吡格雷与阿司匹林的药物选择  养生 image

李鹏 教授

都城医科大学从属北京友谊医院消化科主任医师 针对动脉粥样软化性血汗管疾病(ASCVD)二级防备,抗血小板药物早已经不是一种陌生的挑选。至今为止,阿司匹林还是持久单抗血小板治疗的首要挑选,但也有部分医师以为,为了下降胃肠道不良事务风险,可以用氯吡格雷替换阿司匹林。 对于这类说法,我们首先需要反问:能否有科学根据?从感化机制及临床数据角度,能否有证据证实氯吡格雷更平安? 其次,还需斟酌这一操纵所带来的久远影响。在二级防备中,抗血小板药物一般需要持久或毕生服用,药物的挑选将间接影响到患者的允从性和残余血汗管风险。 是以我们有需要再次审阅这两个计划,免得让一个有待商议的概念影响万千患者的治疗终局,构成医学上的“蝴蝶效应”。 从机制看,
氯吡格雷的消化道不良反应风险真的更低么?

作为与二甲双胍并列的医学史上两大“神药”之一,阿司匹林在血汗管疾病治疗中的职位毋容置疑,但胃肠道副感化却始终是它的“逆鳞”。众所周知,作为环氧化酶(COX)抑制剂,阿司匹林首要经过削减血栓素A2的分解发挥抗血小板感化,而其对胃部也会发生一定感化,首要路子有两种:①间接感化于胃黏膜,削弱黏膜屏障;②经过满身抑制COX活性,削减前线腺素天生,从而影响胃肠道血流及黏膜功用。为了最洪流高山下降胃肠道出血风险,肠溶剂型应运而生。经过在活性成份外包裹耐酸的肠溶包衣,使得药物的吸收首要发生在肠道,以削减部分感化对胃黏膜的影响。是以,我们频频夸大,肠溶阿司匹林应在饭前空肚服用,以削减食品对胃酸中和感化的影响,避免肠溶包衣在胃部的提早崩解。这与传统熟悉——餐后服用药物以削减不良反应明显分歧。 相较之下,氯吡格雷的消化道损伤机制就显得不那末“众所周知”了。 氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂,首要经过抑制二磷酸腺苷与血小板受体的连系,阻止血小板聚集。需要留意的是,氯吡格雷经过阻止消化道黏膜损伤修复、影响溃疡愈合,一样会抵消化道发生晦气感化[1]。对于有消化道出血病史的患者,还会升高其出血风险。
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图1 阿司匹林与氯吡格雷的消化道损伤机制
从证据看,
阿司匹林与氯吡格雷的消化道不良反应风险若何?

迄今为止唯逐一项阿司匹林与氯吡格雷头对头的大范围随机化临床研讨CAPRIE[4]提醒,阿司匹林325mg/d与氯吡格雷75mg/d的整体出血风险相当(阿司匹林vs氯吡格雷:9.28% vs 9.27%),且在严重腹泻(0.11% vs 0.23%)、消化不良/恶心/吐逆(1.23% vs 0.97%)的发生率方面无明显差别。 CAPRIE研讨中,虽然阿司匹林325 mg/d的胃肠道大出血相对风险相较于氯吡格雷有所升高,但聚集分析[5]发现,阿司匹林组的绝对风险增加仅为0.12%/年,即每年治疗833例患者才会比氯吡格雷多发生1例胃肠道大出血。此外,需留意的是,CAPRIE研讨中阿司匹林的用法用量为325 mg/d,有来由猜测,对于中国常用的低剂量阿司匹林(75-100mg/d)胃肠道出血风险该当更低。 从构造病理学改变来看,抗血小板药物消化道损伤从轻到重包括腐败、溃疡、穿孔和出血等(图2)。一项内窥镜检查发现,服用氯吡格雷患者的出血点和消化性溃疡发生频次明显高于阿司匹林服用者[2],患者溃疡面积更大,出血点更多(图3)。也就是说,与阿司匹林相比,氯吡格雷而至的消化道损伤多为严重损伤。
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图2 抗血小板药物消化道损伤的构造病理学改变
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图3 与阿司匹林相比,氯吡格雷引发的严重消化道损伤的比例更高
除了胃肠道不良反应之外,氯吡格雷临床利用中也存在一些值得关注的题目,医师在决议处方前需方法会以下信息:

  • 氯吡格雷是一种前药,其疗效受肝细胞色素P450酶(CYP)2C19基因多态性影响,患者轻易出现治疗无反应(氯吡格雷抵抗)。我国人群CYP2C19 LOF基因(功用缺失等位基因)照顾者的比例高达58.8%,高于欧洲人群,更轻易发生氯吡格雷抵抗[6]。


  • 研讨显现,在接管支架置入的STEMI患者中,多达25%患者存在氯吡格雷抵抗,6个月随访时代出现再发血汗管事务的比例可高达40%[7],远高于无氯吡格雷抵抗的患者(6个月出现再发血汗管事务的风险是0~6.7%)。


  • 奥美拉唑或艾司奥美拉唑与氯吡格雷适用时,可发生合作性抑建造用,大幅升高缺血性事务风险,而此类药物恰正是防备消化道不良反应的最常用药物。
须生常谈:若何下降抗栓药物的消化道出血风险

那末在临床理论中,若何用好阿司匹林?在发挥抗血小板感化的同时,下降消化道出血风险呢?指南的保举定见总结以下[8]

  • 在发生消化道损伤前,应筛查评价高危人群,假如存在幽门螺旋杆菌传染,可以先治疗传染。假如存在消化道溃疡或出血病史、联用糖皮质激素或其他横跨血风险药物等危险身分,应斟酌在阿司匹林根本上加用质子泵抑制剂防备。


  • 发生消化道出血时,权衡出血与缺血风险决议能否停药。对于单药治疗且再出血风险较低的患者,该当斟酌继续服用阿司匹林;再出血风险较高的患者,应停用阿司匹林。双联抗血小板治疗的患者,假如再出血风险较高,可以停用氯吡格雷,继续利用阿司匹林。


  • 对于单药治疗且停用阿司匹林的患者,消化道出血停止后,尽快(3天)规复阿司匹林治疗,并结合质子泵抑制,不倡议利用氯吡格雷替换。
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图4 2018 ESGE(欧洲胃肠道内镜学会)指南对非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治理保举定见小 结
综上所述,不管是机制分析还是临床研讨成果,均没法得出“氯吡格雷的消化道损伤风险更低”这一结论。

消化道不良反应是抗血小板药物不成避免的题目,临床理论中该当重视药物的标准化利用,尽能够地下降不良反应风险,使患者的获益最大化。即使碰到出血题目,也该当公道应对,而不是间接更换抗血小板药物。 基于阿司匹林确证的疗效与平安性,丰富的临床利用经历,各大指南和共鸣[9,10]仍将阿司匹林列为ASCVD持久二级防备的优选药物,而氯吡格雷等P2Y12抑制剂仅作为阿司匹林不耐受时的挑选。参考文献:1.中国医师协会意血管外科医师分会, 中国医师协会意血管外科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会消化内镜学分会, 等. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共鸣. 中华外科杂志, 2016, 55(10): 813-824.
2.Tsai TJ, Lai KH, Hsu PI, et al. Upper gastrointestinal lesions in patients receiving clopidogrel anti-platelet therapy. J Formos Med Assoc, 2012, 111(12):705-710.3.Srensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet, 2009, 374(9706):1967-1974.4.CAPRIE Steering Committee. A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.5.McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med, 2006, 119(8): 624-638.Wang Y, et al. JAMA. 2016 Jul 5;316(1):70-8.6.Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, et al Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004, 109(25): 3171-3175.7.中华医学会老年医学分会, 中华外科杂志编辑委员会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 阿司匹林在动脉粥样软化性血汗管疾病中的临床利用: 中国专家共鸣(2016). 中华老年医学杂志, 2017, 56(1):68-80.8.Endosc Int Open. 2018 Oct;6(10):E1256-E1263.9.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477.10.中华医学会意血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会意血管病学分会动脉粥样软化与冠芥蒂学组, 等. 稳定性冠芥蒂诊断与治疗指南. 中华血汗管病杂志, 2018, 46(9): 680-694.- End -


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